[별지서식 2] <신설 2016.10.11.>

기숙사 퇴사(입사포기) 신청서
구 분	□ 한울관 □ 다솜관	퇴사 희망일	20 년 월 일
성 명		연 락 처
학과/학년	과 / 학년	학 번 (수험번호)
입사일	□ 학기초 일괄 □ 중도(20 년 월 일) □ 미입사
기납부액 (A+B)	원	관리비(A)	원
식 비(B)	원
퇴사사유 (해당란에 √)	□ 휴학(군입대, 일반) □ 자퇴 □ 학기제현장실습 □ 기타(사유 : )
환불받을 계좌번호	금 융 기관명		예 금 주		관 계
계좌번호
담당직원 확인란
물품반납 및 손상 여부	열 쇠	□ 반납 □ 손상 □ 분실	변상액	열 쇠	원
침대시트	원
침대시트	□ 반납 □ 손상 □ 분실
공 용 물	원
공 용 물	□ 이상무 □ 손상 □ 분실
합 계
확인자 : (서명)	퇴 사 일	20 년 월 일
지문말소 확인 : (서명)	말 소 일	20 년 월 일
위와 같이 기숙사 퇴사를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성명 : (인 또는 서명) 경남도립남해대학 기숙사 사감 귀하
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<학생 보관용> 기숙사 퇴사 확인서
퇴 사 자		퇴 사 일
환 불 액 (A+B-C)	원	관리비(A)	원
식 비(B)	원
변상액(C)	원