[별지 제6호 서식]

자퇴원(제39조 관련)

자   퇴   원

경유	학과장	처 장

소   속

학    번

성   명

학    년

성   별

생년월일

주   소

연 락 처

자퇴사유

(구체적으로 기입할 것)

위와 같은 사유로 퇴학코자 보증인 연서로 자퇴원을 제출하오니 허가하여 주시기 바랍니다.

20   년     월     일

본  인:         (인)

보증인:         (인) 학생과의 관계 :

국 립 창 원 대 학 교 총 장 (귀하)

처리일자: 년  월  일

도서대출

확  인  필

학적부(전산)

정 리 필

국가장학

수혜여부

※도서대출 여부는 교육학사과에서 확인 처리하며, 국가장학 수혜여부는 학생과에서 확인 처리함.

등 록 금 납 부 사 항 (등록금 환불 대상자만 기재, 통장사본첨부)

등록금 납부학기 및 일자

반환받을 은행 및 계좌번호

예금주(본인 또는 보증인 성명)

년 학기(월 일)

(    은행)

자  퇴  원  접  수  증

소  속

학  번

성  명

학  년

위와 같이 접수하였음을 확인함.

20   년        월        일      접수자 :             (인)